Het begrip ‘rouw’ wordt in de Landelijke Richtlijn Rouw omschreven als ‘het geheel van lichamelijke, emotionele, cognitieve, spirituele en gedragsmatige relatie die optreden na het verlies van een persoon met wie een betekenisvolle relatie bestond’. Verlies betekent niet alleen het overlijden van een dierbare, maar ook het verliezen van een dierbare aan een ernstige ziekte zoals dementie. Rouw kan echter ook ontstaan bij andere verliezen, zoals het verliezen van een baan, relatie, woonplek of zelfstandigheid (bijv. bij een chronische ziekte).

• Lichamelijke reacties: afname of toename van slaap en/of eetlust, hoofdpijn, energieverlies, afname of toename behoefte aan intimiteit en seksualiteit. 
• Emotionele reacties: verdriet, eenzaamheid, angst, schuld, schaamte, agressie, machteloosheid, pessimisme, nachtmerries, opluchting, tevredenheid
• Cognitieve reacties: verminderde concentratie of zelfwaardering, verwarring, spanning, dwangmatigheid, te veel bezig zijn met overledene, hopeloosheid
• Spirituele reacties: verlies van levensperspectief, afname of toename van geloof
• Gedragsmatige reacties: sneller geïrriteerd, terugtrekken, vermijding van personen of situaties

Wat is een rouwproces?

Na een verlies kun je spreken van een periode waarin je met het verlies leert omgaan. Dit is een natuurlijk proces dat iedereen doorloopt op zijn eigen manier. Tijdens dit rouwproces zul je worden geconfronteerd met de realiteit en de pijn van het verlies. Hierin zul je merken dat je dingen voor jezelf op een rijtje gaat zetten, probeert het verlies te erkennen of beseffen (sommigen zeggen dat ze het nooit beseffen), je herinneringen gaat ophalen en veel wisselende emoties of juist leegte kunt voelen. Ook is het heel normaal als je ineens nadenkt over thema’s als het leven en de dood, de toekomst, je normen en waarden, familie en vrienden, kinderen of andere ‘grote’ zaken. 

Het is lastig om goed te duiden wanneer iemand een rouwproces succesvol is doorlopen, maar er zijn een aantal natuurlijke veranderingen die daar een signaal van kunnen zijn. Bijvoorbeeld wanneer er naast verdriet ook weer ruimte ontstaat om met positieve gevoelens of herinneringen aan iemand te denken. Of wanneer het verlies wat meer naar de achtergrond schuift en het weer lukt om het dagelijks leven op te pakken. Of het ontstaan van een nieuwe zogeheten ‘post-mortem’ relatie met de overledene. Dat is een groeibevorderende relatie waarin je je bewust bent dat iemand fysiek is overleden, bijvoorbeeld als het een gevoel van kalmte of verbinding geeft om maandelijks het graf te bezoeken.

Gecompliceerde rouw

Wanneer rouwreacties te lang aanhouden of zeer ernstig zijn, en deze een belemmering vormen voor je dagelijks functioneren, wordt er ook wel gesproken van gecompliceerde rouw. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer iemand plotseling op een traumatische of gewelddadige manier is overleden, iemand overmatig heeft geleden door een lang ziekbed, iemand zijn dood voorkomen had kunnen worden, bij het verlies van een kind, bij meerdere overlijdens tegelijk of bij een gebrek aan sociale steun. Er zijn een aantal vormen van gecompliceerde rouw:

• Ontbrekende of ontkende rouw. Rouw wanneer de dood niet bevestigd wordt. Bijvoorbeeld als het lichaam niet gezien is, bij vermissingen of rampen.
• Uitgestelde rouw. Wanneer de rouw (on)bewust wordt opgeschort. Bijvoorbeeld wanneer je door het verlies plots in een situatie komt waar je voor anderen moet zorgen.
• Chronisch of verlengde rouw. Een blijvende toestand van acute rouw. Bijvoorbeeld wanneer je een zeer afhankelijke relatie had of geen ruimte krijgt van je omgeving om te rouwen.
• Verwrongen rouw. Een vorm van rouw met agressie of schuldgevoelens in plaats van verdriet. Bijvoorbeeld bij een ambivalente relatie als je contact had verbroken of als er conflicten of onafgemaakte zaken zijn.
• Getraumatiseerde rouw. Een vorm van rouw waarbij je blijft hangen in post-traumatische stress.
• Gesomatiseerde rouw. Een vorm van rouw waar iemand somatische klachten ontwikkeld in plaats van emotionele reacties. Deze zijn soms zelfs gerelateerd aan de doodsoorzaak (bijv. steken in de borst als iemand is overleden aan een hartaanval).

Rouw en depressie

Er kan soms verwarring ontstaan tussen rouw en depressie, omdat ze veel op elkaar lijken. Het is wel mogelijk dat iemand door aanhoudende rouwklachten uiteindelijk ook depressieve klachten ontwikkelt. Hieronder kun je de grootste verschillen tussen rouw en depressie zien:

De grootste verschillen tussen rouw en depressie staan hieronder weergegeven; 

Bronnen

Keirse, E., & Kuyper, M.B. (2010). Richtlijn Rouw. Versie 2. VIKC, Vereniging van Integrale Kankercentra. (www.oncoline.nl)

Tijdens interpersoonlijke psychotherapie (IPT) zul je veel van jouw belangrijke relaties en life events die je hebt gehad bespreken. Relaties en stemming beïnvloeden elkaar namelijk nauw. Samen met jouw behandelaar ga je in kaart brengen welke belangrijke gebeurtenissen zich voorafgaand aan de huidige depressie hebben voorgedaan. 

Dit gaan jullie doen met behulp van een levenslijn. Hiermee kun je het chronologisch verloop van gebeurtenissen in kaart te brengen en met elkaar te verbinden. Zo wordt in één oogopslag duidelijk, welke gebeurtenissen wanneer plaatsvonden. 

Op jouw levenslijn zijn dus alle gebeurtenissen uit jouw leven te vinden, van sociale relaties tot life events. Hiermee kan je bekijken of er relaties zijn tussen bepaalde gebeurtenissen en het ontstaan van de depressie. Jouw behandelaar zal bij sommige gebeurtenissen doorvragen wat er is gebeurd, wat je toen voelde en hoe je daarmee om bent gegaan. 

Hoe maak je een levenslijn?

Teken op een groot vel papier een horizontale lijn, zie het voorbeeld hieronder. De linkerkant van de lijn staat representatief voor jouw geboorte en de rechterkant van de lijn is nu, dus jouw huidige leeftijd. Op deze lijn vul je alle momenten uit jouw leven in die voor jou belangrijk of emotioneel beladen waren. 

Bron: Leerboek Interpersoonlijke psychotherapie, Marc Blom, Bohn Stafleu van Loghum, 2011.

In een sociogram kunnen we overzichtelijk weergeven welke mensen er dichtbij jou staan.

Hoe werkt het?

Vul je eigen naam in in het middelste cirkeltje en schrijf de namen van andere mensen, die dichtbij voelen voor je, in de cirkels om jou heen. Hoe dichterbij iemand voor je aanvoelt, hoe dichterbij je diegene zet bij je. Het gaat hierbij zowel mensen met wie je “close” bent, maar ook om mensen met wie je af en toe contact hebt. 

Hoe voelt het om jouw sociogram zo te zien? 

________________________________________________________

Zijn er dingen die je anders zou willen zien?

________________________________________________________

Een voorbeeld van een sociogram:

In dit voorbeeld voelen de moeder en de partner het dichtste bij, vandaar dat zij in de eerste cirkel staan, die het dichtst bij de “ik-persoon” in het midden staat. In de cirkel daarbuiten staan Neef A, de beste vriend en vader, deze voelen dus het iets verder weg dan partner en moeder, maar nog steeds erg dichtbij. De cirkel daarbuiten voelt nog iets verder weg, en de buitenste cirkel, zoals de buurjongen en een fitness maatje, voelt het verste weg. 

Interpersoonlijke PsychoTherapie (IPT) gaat ervan uit dat mensen andere mensen nodig hebben om zich goed te voelen. Depressie kan ontstaan als de relatie met belangrijke anderen ernstig verstoord wordt. Denkt hierbij aan het verlies van een dierbare of een conflict. 

IPT richt zich niet op het verleden, maar op het hier-en-nu, het richt zich op de recente aanleiding die mede tot de depressie heeft geleid. De gedachte hierachter is, is dat het verleden niet of nauwelijks te beïnvloeden is, maar het heden wel. 

Bij een IPT traject begint de therapie met het maken van een inventarisatie van alle mensen die in jouw leven belangrijk zijn of waren. Er wordt hierbij in het bijzonder gelet op veranderingen voorafgaande aan het ontstaan van de klachten. Na een aantal gesprekken gericht op je netwerk wordt de focus vastgesteld van de behandeling. 

Om tot deze focus te komen worden een aantal belangrijke vragen gesteld:

1. Betreft het een verandering in je relatie met belangrijke anderen. Dat wil zeggen zijn er belangrijke personen weggevallen (door overlijden of bijv. scheiding of zijn er anderszins veranderingen opgetreden in je relatie met de mensen om je heen?
2. Heeft de verandering zich betrekkelijk recent afgespeeld en is er in de tijd een relatie met het ontstaan van de depressie?
3. Is de verandering emotioneel beladen?

IPT is een kortdurende behandeling waarbij vaak niet alle problemen aan bod komen. De ervaring leert dat dit niet nodig is door het meest centraal staande probleem op te lossen krijg je vaak genoeg energie om zelf de draad weer op te pakken. 

Binnen IPT worden vier mogelijke centrale thema’s onderscheiden:

• Rouw om een belangrijk verlies;
• Een conflict met een belangrijke ander;
• Een grote verandering in sociale rollen of 
• Een tekort in interpersoonlijke relaties.

Samen met je behandelaar ga je bekijken binnen welk thema jouw klachten het beste passen.

Bron: Keijsers, G. P. J., Van Minnen, A., Verbraak, M., Hoogduin, C. A. L. & Emmelkamp, P., (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten.

Wil je liever naar dit artikel luisteren in plaats van lezen? Klik hieronder op play en wij lezen het je voor.

Cognitieve therapie (CT) richt zich op het verband tussen denken en voelen. Hoe je over jezelf en de wereld om je heen denkt, is bepalend voor hoe je je voelt. Niet-helpende gedachten spelen daarom een grote rol bij het ontstaan van sombere gevoelens. Je vormt op basis van ervaringen ideeën over jezelf en over de wereld. Deze ideeën worden ‘leefregels’ genoemd. Aan de hand van deze leefregels kan je je gedrag regelen en evalueren en op deze manier wordt het leven overzichtelijk. De leefregels kunnen zo gevormd zijn dat ze in een bepaalde periode nuttig en handig zijn geweest, maar ze kunnen later ook problemen opleveren. Leefregels kunnen dan veel negatieve gedachten oproepen en kunnen je erg beperken. Een beperkende leefregel zou kunnen zijn: ‘Ik moet alles wat ik doe goed doen, anders ben ik niets waard.’ Aangezien een mens simpelweg niet alles goed kán doen is de kans groot dat zo’n leefregel sombere gevoelens oplevert.

Het ontstaan van de gedachtencirkel

Negatieve gedachten dringen zich als het ware ‘vanzelf’ aan je op, zonder dat je stilstaat bij de achterliggende leefregels. De negatieve gedachten breiden zich steeds meer uit en vaak gaat dit gepaard met een toename van somberheid en andere negatieve gevoelens. Naarmate de somberheid toeneemt, komen de negatieve gedachten steeds vaker voor en worden ze steeds intenser en geloofwaardiger. Het wordt als het ware een gewoonte om negatief te denken. Vandaar dat het ook steeds moeilijker wordt om deze gedachten te relativeren. Dit versterkt weer de somberheid. 

Je belandt dan in een vicieuze cirkel: hoe somberder je je voelt, hoe meer negatieve gedachten er opkomen. Deze gedachten worden steeds geloofwaardiger, wat de somberheid weer versterkt. Deze vicieuze cirkel ziet er zo uit: 

Negatief denken kan dus gaandeweg een gewoonte worden. Bij gewoontes is het vaak zo dat je er eigenlijk niet bij stilstaat dat je ze hebt. Hierdoor lijkt het of een bepaalde gebeurtenis direct leidt tot een negatieve stemming, terwijl er eigenlijk nog een tussenschakel is: je gedachten. Deze gedachten gaan zo snel en automatisch dat je ze nauwelijks signaleert. Het worden ook wel ‘negatieve automatische gedachten’ genoemd, vanwege de negatieve gevolgen ervan. 

Vicieuze cirkel

Wanneer je de vicieuze gedragscirkel en de vicieuze gedachtencirkel hierboven samenvoegt, krijg je onderstaande cirkel. Hierin zie je dat gedrag en gedachten met elkaar in verbinding staan en invloed hebben op elkaar. 

Het doorbreken van de cirkel met cognitieve therapie

Het is de bedoeling om te leren de cirkel te doorbreken. Dit kan met behulp van cognitieve therapie (CT). Je leert daarin te onderzoeken welke gedachten er spelen als je stemming somber is of verslechtert, aan de hand van een situatie die je kort van te voren hebt meegemaakt. Vervolgens wordt er op een rijtje gezet welke gedachten er spelen en of deze wel helemaal reëel en kloppend zijn. Je gaat deze gedachten dan uitdagen en proberen de gebeurtenis ook van een andere kant te bekijken. Dit kan je stemming beïnvloeden. Daarna wordt er aandacht besteed aan leefregels die ten grondslag liggen aan de automatische negatieve gedachten. De leefregels worden onderzocht en zonodig bijgesteld. 

Bron: Keijsers, G. P. J., Van Minnen, A., Verbraak, M., Hoogduin, C. A. L. & Emmelkamp, P., (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten.

Wanneer je spanning voelt of je zorgen maakt in veel verschillende situaties kan het zijn dat je last hebt van gegeneraliseerde angst. Los van de inhoud ben je vaak gefocust op wat er mis kan gaan en pieker je hier herhaaldelijk over. Een beetje piekeren is niet zo erg en het kan zelfs helpen om voorbereid of alert te zijn, maar wanneer het je begint te belemmeren in je dagelijks leven kan er sprake zijn van een gegeneraliseerde angststoornis.

Gegeneraliseerde angststoornis

Bij een gegeneraliseerde angststoornis (GAS), ook wel piekerstoornis genoemd, zijn de angstgevoelens en zorgen van langdurige en buitensporige aard. Vaak zijn deze zorgen irreëel of (nog) niet oplosbaar zijn. De volgende symptomen horen bij GAS:

1. Excessieve angst en bezorgdheid die betrekking hebben op een aantal gebeurtenissen of activiteiten, en minimaal 6 maanden vaker wel dan niet aanwezig zijn.
2. Moeite om de bezorgdheid onder controle te houden.
3. De angst en bezorgdheid gaan gepaard met minimaal drie van de volgende zes symptomen:
   • Rusteloosheid
   • Snelle vermoeidheid
   • Concentratieproblemen of vergeetachtigheid
   • Prikkelbaarheid
   • Spierspanning
   • Slaapproblemen

Hoe ontstaat een gegeneraliseerde angststoornis?

GAS ontstaat meestal rond het 20e levensjaar. Waardoor de stoornis ontstaat is niet precies bekend, maar een combinatie van factoren zoals erfelijkheid, neurobiologische kenmerken, langdurige stress, ingrijpende gebeurtenissen, persoonlijkheid en opvoeding kunnen hierin een rol spelen. Ook lijkt het moeilijk kunnen tolereren van onzekerheid een rol te spelen.

De behandeling

Bij de behandeling van GAS wordt meestal gekozen voor Cognitieve Gedragstherapie of Metacognitieve therapie.

Bron: Keijsers, G. P. J., Van Minnen, A., Verbraak, M., Hoogduin, C. A. L. & Emmelkamp, P., (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten.

Vermijding is een belangrijk element bij angst en het doorbreken ervan staat vaak centraal in de behandeling. Het kan helpend zijn om in kaart te brengen welke situaties jij vermijdt. 

Maak een lijstje en noteer elke situatie die jij regelmatig vermijdt of eerder hebt vermeden. Hieronder staan diverse voorbeelden. Deze zijn gebaseerd op de Mobility Inventory vragenlijst. 

Plaatsen:

• Supermarkt
• Winkelcentrum
• Warenhuis
• Theater/bioscoop
• Schouwburg/stadion
• Restaurant
• Museum
• School / klaslokaal
• Lift
• Garage
• Hoge plaatsen
• Afgesloten ruimtes/tunnel
• Sportvereniging
• Grote pleinen
• Grote hallen
• Bibliotheek

Reizen met:

• De auto
• De bus
• De trein
• De tram
• De metro
• Het vliegtuig
• De boot
• De fiets

In een auto (bestuurder of passagier):

• Op de snelweg
• Op onbekende plekken
• Op secundaire wegen

Andere situaties:

• In een rij staan
• Over een brug gaan
• Naar een feestje of verjaardag gaan
• Op straat lopen
• Alleen thuis zijn
• Ver van huis zijn
• Iets anders, namelijk: … 

Bron: Keijsers, G. P. J., Van Minnen, A., Verbraak, M., Hoogduin, C. A. L. & Emmelkamp, P., (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten.

Interoceptieve exposure is een onderdeel van cognitieve gedragstherapie (CGT). Het doel van interoceptieve exposure is om je bloot te stellen aan lichamelijke sensaties die angst oproepen, zodat je deze leert te verdragen en erachter komt dat ze ongevaarlijk zijn. Zo ontstaan er nieuwe associaties (zoals: ‘hartkloppingen zijn  ongevaarlijk’), die door middel van herhaald oefenen de competitie aangaan met oude associaties (zoals: ‘hartkloppingen betekenen gevaar’). Het is belangrijk om deze nieuwe associaties na elke oefening te benadrukken door jezelf de vraag te stellen: ‘wat leer ik uit deze oefening?’

Interoceptieve exposure oefeningen

Er zijn negen interoceptieve exposure oefeningen beschikbaar. Wanneer een oefening een aantal keer geen angst meer oproept, kan je ermee stoppen. Elke keer dat je een oefening doet, noteer je de volgende dingen:

• Welke lichamelijke sensaties ervaar je?
• Hoe sterk zijn zijn deze lichamelijke sensaties op een schaal van 0 (afwezig) tot 10 (maximaal)?
• Noteer je angstige verwachting: wat denk je dat er kan gebeuren als je  deze lichamelijke sensaties ervaart? (Bijv. “Als ik duizelig word, ga ik flauwvallen.”)
• Is je angstige verwachting uitgekomen?
• Wat leer je uit deze oefening?

Oefening 1: Ga staan en adem 90 seconden lang snel en oppervlakkig in en uit, alsof je gaat hyperventileren. 

Oefening 2: Schud je hoofd 30 seconden van links naar rechts, zodat je rustig ‘nee’ schudt, zonder je nek te forceren. 

Oefening 3: Ga zitten en houd je hoofd tussen je knieën gedurende 30 seconden en kom dan in één keer overeind.

Oefening 4: Ren gedurende 90 seconden op je plaats.

Oefening 5: Houd je adem 30 seconden (of langer) in.

Oefening 6: Houd je lichaam gedurende 60 seconde in een schuine push-up stand tegen de muur. Heb je veel kracht in je bovenlichaam en gaat de oefening je te gemakkelijk af, dan kun je je lichaam ook opgedrukt van de grond houden.

Oefening 7: Draai gedurende 60 seconden rond op een bureaustoel met je ogen open. Indien er geen stoel aanwezig is, kan je de oefening ook doen door staand rond te draaien.

Oefening 8: Ga met je gezicht op ongeveer 15 centimeter afstand van een witte muur staan. Staar gedurende 90 seconden naar één bepaalde plek op de muur.

Oefening 9: Haal 90 seconden adem door een rietje in je mond, met je neus dicht.

Oefenen, oefenen, oefenen
De oefeningen die qua lichamelijke sensaties lijken op een werkelijke paniekaanval of die enigszins angst oproepen blijf je dagelijks herhalen. Dit betekent dat je elke dag op twee of drie momenten de oefeningen uitvoert, ongeacht je stemming of waar en met wie je bent. Oefening 1 (hyperventileren) doe je elke keer

Bron: Keijsers, G. P. J., Van Minnen, A., Verbraak, M., Hoogduin, C. A. L. & Emmelkamp, P., (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten.

Agorafobie wordt ook wel straatvrees of pleinvrees genoemd. Dit betekent dat je bang bent om op bepaalde plaatsen te zijn waar je niet makkelijk weg kan gaan. Je bent bijvoorbeeld bang dat je geen hulp krijgt als je plotseling iets overkomt. Hierdoor kun je je op straat weerloos en bang voelen, wat zich kan uiten in een paniekaanval. Een paniekaanval hoeft niet altijd aanwezig te zijn bij straatvrees.

Voorbeelden van situaties, die mensen met agorafobie eng kunnen vinden zijn:

• in de rij staan bij de kassa
• reizen met het openbaar vervoer
• in een winkelcentrum of een grote winkel staan
• veel mensen om je heen hebben

De angst voor de gevreesde situaties wordt in stand gehouden doordat deze situaties vermeden worden. De kern van de behandeling is daarom juist gericht op het doorbreken van vermijding.

Bron: Keijsers, G. P. J., Van Minnen, A., Verbraak, M., Hoogduin, C. A. L. & Emmelkamp, P., (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten.